L'esperto farmacista Alfredo Tundo ha messo in fila la letteratura scientifica per permettere ai medici di individuare la dose definitiva giornaliera per il paziente nel trattamento del dolore cronico
Nella terapia del dolore cronico con cannabis medicinale, l'OMS non fornisce linee guida di dosaggio definite. Pertanto, nella pratica medica di prescrizione dei medicinali a base di cannabis, si fa spesso affidamento su pubblicazioni scientifiche e sull'esperienza clinica del medico prescrittore. È importante esaminare quanto presente in letteratura sia come indirizzo posologico (DDD), proveniente dall’esperienza clinica professionale, che di efficacia terapeutica, dimostrata da un accurato lavoro di revisione in questa area terapeutica (dolore cronico).
Di seguito sono riportati riferimenti e sintesi del contenuto di pubblicazioni scientifiche affidabili, che possono aiutare il medico a prescrivere in modo uniforme i prodotti a base di cannabis medicinale nel trattamento del dolore cronico.
"In tutto il mondo, un individuo su cinque convive con il dolore cronico; le stime della prevalenza del dolore cronico possono arrivare 20–25% in alcuni paesi. Due terzi degli individui lo riferiscono come da moderato a grave e circa il 50% di questi individui convivono con dolore cronico da più di 10 anni. Il dolore cronico spesso si manifesta in concomitanza con insonnia, ansia, depressione, disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e disturbi da uso di sostanze come il disturbo da uso di oppioidi e alcol. Tutti i pazienti che prendono in considerazione farmaci a base di cannabinoidi a scopo terapeutico dovrebbero essere informati sui rischi e sugli eventi avversi e gli specialisti dovrebbero identificare il dosaggio, la titolazione e le vie di somministrazione appropriate per ciascun individuo".
È quanto evidenzia un recente lavoro pubblicato su Cannabis and Cannabinoid Research che presenta una linea guida pratica per l’utilizzo corretto di questi farmaci.
Come riportato da Pharmastar: "Nelle raccomandazioni gli autori approvano l’uso dei CBM come monoterapia, terapia sostitutiva o trattamento aggiuntivo, nelle persone che vivono con dolore cronico, per la gestione del dolore cronico incluso il dolore neuropatico centrale e/o periferico per migliorare gli esiti del dolore. Viene raccomandato il loro uso anche nelle persone con HIV per i sintomi di ansia, depressione, nausea etc e per il dolore nelle persone con sclerosi multipla che hanno fallito altre terapie a tale scopo".
Tale uso viene raccomandato anche, come trattamento aggiuntivo, per la gestione del dolore cronico nelle persone che vivono con condizioni artritiche o emicrania o mal di testa e che non hanno ottenuto una risposta adeguata ad altre modalità e nelle persone con fibromialgia e lombalgia che non traggono sollievo da altri trattamenti.
Protocolli condivisi di dosaggio e titolazione
Identificare il dosaggio, la titolazione e le vie di somministrazione restano quindi obiettivi da perseguire per limitare gli effetti collaterali, aumentare la compliance del paziente e aiutare a raggiungere il goal terapeutico in minor tempo titolando al meglio il consiglio posologico.
Considerando la via di somministrazione orale per il trattamento del dolore cronico senza escludere l’uso inalatorio per una rapidità di effetto, l’esaustivo lavoro di Arun Bhaskar et al. pubblicato sul Journal of Cannabis Research identifica dei protocolli condivisi di dosaggio e titolazione.
Una task force internazionale di 20 professionisti sanitari ha sviluppato dei protocolli per l'utilizzo della cannabis medica per il trattamento del dolore neuropatico, infiammatorio, nociplastico e misto. "Ci sono dati limitati di studi randomizzati controllati per guidare i medici su come dosare e somministrare la cannabis medica", ha evidenziato Arun Bhaskar, del Pain Management Center presso l'Imperial College Healthcare NHS Trust di Londra durante una presentazione virtuale alla PAINWeek.
"Questa lacuna di prove, unita alla realtà clinica che i pazienti ricevono cannabis medica per il dolore cronico, evidenzia la necessità di una guida di consenso di esperti su come dosare e somministrare in modo sicuro ed efficace la cannabis medica".
Citando un altro articolo di Pharmastar, "la task force - che comprendeva professionisti sanitari con esperienza in oncologia, anestesia, gestione del dolore e psichiatria ha sviluppato un protocollo di routine. A partire da una dose orale di 5 mg di un prodotto a predominanza CBD due volte al giorno titolando secondo necessità a 10 mg ogni 2 o 3 giorni fino a quando il paziente raggiunge l'obiettivo di trattamento, o 40 mg al giorno. I medici sottolineano che se necessario si può aggiungere 2,5 mg di THC, titolando di 2,5 mg ogni 2-7 giorni fino a raggiungere una dose massima giornaliera di 40 mg di THC".
E’ stato sviluppato anche un protocollo conservativo, progettato per gli adulti fragili e anziani e quelli con comorbidità complesse, polifarmacia e/o disturbi di salute mentale, consistente in una dose di 5 mg per via orale di un prodotto a predominanza CBD una volta al giorno aumentando secondo necessità di 10 mg ogni 2 o 3 giorni fino a quando il paziente non raggiunge l'obiettivo di trattamento, o 40 mg al giorno. Anche in questo caso se necessario i medici suggeriscono l’aggiunta di 1 mg di THC e aumentando di 1 mg ogni 2-7 giorni fino a raggiungere una dose massima giornaliera di 40 mg di THC.
Un altro protocollo, rapido, è stato pensato per i pazienti con dolore grave o compromissione funzionale e/o che hanno già assunto cannabis medica, consistente in: un prodotto THC-CBD che contiene da 2,5 mg a 5 mg di ciascun cannabinoide a partire da dosi orali una o due volte al giorno, titolando da 2,5 mg a 5 mg di ciascun cannabinoide ogni 2 o 3 giorni fino a quando il paziente non raggiunge gli obiettivi del trattamento o una dose massima di THC di 40 mg al giorno.
Quanto segue serve per definire la Dose Giornaliera Definita (DDD) per lo specifico paziente. La DDD (Defined Daily Dose o Dose Definita Giornaliera) rappresenta l’ipotetica dose media giornaliera di un farmaco impiegato nel trattamento di un adulto (di 70 kg), con riferimento all’indicazione terapeutica principale.
La quantità di farmaco da somministrare può essere quindi espressa anche in mg/kg. Considerando le linee guida di dosaggio di cui all’articolo del Dr. Bhaskar come DDD (Dose Definita Giornaliera) è interessante calcolare e proporre quantitativi in mg/kg dei fitocannabinoidi THC e CBD.
I protocolli della tabella precedente possono essere così integrati con il valore in mg/kg per calcolare la dose di uno SPECIFICO paziente con peso differente.
Protocollo di routine
Protocollo conservativo
Protocollo rapido
Integrare il valore in mg/kg per calcolare la dose di uno specifico paziente
Tutto ciò utilizzando la sola variabile peso. Per arrivare a un valore di mg/kg ancor più accurato per singolo paziente vanno considerate anche altre variabili come età, sesso e indice di massa corporea. Questo porta a un più complesso algoritmo di calcolo che lasceremo da parte al momento, per concentrarci nel quantificare in gocce un dosaggio specifico già individuato dal medico competente.
Definita ad esempio una dose di 5mg di CBD come unità posologica ed avendo a disposizione un preparato oleoso contenente CBD al 2%, andiamo a calcolare il numero di gocce corrispondenti a 5 mg di CBD.
Un preparato al 2% in CBD contiene 20 mg di CBD per ogni ml (20mg/ml). Un ml di preparato oleoso corrisponde solitamente a 28 gocce (28gtt/ml).
Conoscendo questi valori con una semplice formuletta calcoliamo il numero di gocce contenenti 5 mg di CBD.
x= (5/20)⋅28
Dove:
-x è il numero di gocce corrispondenti a 5 mg di CBD
-5 sono i mg di CBD che vogliamo assumere
-20 sono i mg di CBD contenuti in ogni ml di preparato a disposizione
In questo caso il risultato è uguale a 7 gocce. Quindi 7 gocce di un preparato oleoso con un titolo di 20mg/ml di CBD corrispondono a 5 mg di fitocannabinoide CBD.
"Raggiungere un accordo su linee guida uniformi per la prescrizione nelle terapie con cannabis medicinale rimane fondamentale per dimostrare ai reticenti uffici ministeriali l'efficacia promettente della clinica della cannabis. Senza incontestabili dati di efficacia, l'utilizzo di tali preparati nel trattamento del dolore cronico e di altre patologie rischia di non essere riconosciuto al pari della medicina convenzionale. Questa situazione è particolarmente problematica in paesi come l'Italia, dove l'uso terapeutico di questa versatile pianta fatica ad essere considerato."
